台灣長照結構性盲點：當中央「制度性卸責」，地方政府如何承擔國安級風險？

Admin 十二月 17, 2025 0

(焦點時報/鄒志中報導) 台灣已全面邁入高齡社會，65歲以上人口占比突破兩成。長期照護需求（LTC）的結構性成長，不再是未來式，而是台灣政府當前面臨最迫切的「國家安全」挑戰之一。然而，與高齡化速度形成強烈反差的，是國家長照制度的進化幅度——緩慢、零碎，且核心設計似乎已默許了責任下放與制度性卸責（Institutional Abdication）。本文旨在分析，政府長照政策（長照2.0）如何透過體制設計，將本應由國家承擔的基礎建設、財政穩定與營運風險，系統性地轉嫁給地方政府，迫使地方政府必須以「超額投資」的方式，填補國家治理層面的結構性漏洞？

長照2.0的本質——中央設計，地方買單的治理錯位
表面上，長照2.0是一套全國性的服務體系；實際運作上，它是一個高度地方化的責任分攤機制。中央政府掌握政策框架與指導原則，卻系統性地將三大核心成本與風險，轉移給地方政府:

1. 土地與硬體：基礎建設的卸責
中央政府政策設計將土地取得、硬體建設（如住宿式機構）的責任，大幅推向地方政府。台灣長照設施量能是否充足，不再取決於國家整體人口與地理規劃，而是高度依賴以下因素：

地方公有土地的可釋出性：迫使台灣各縣市政府需以公辦民營、設定地上權等複雜的財務工程，來規避中央政府對資本支出的承擔。
地方政府的財政承載力：地方政府必須自籌資金，或承擔為吸引民間投入而衍生的長期補貼與稅賦優惠。

這不是有效的「分權」（Decentralization），而是缺乏國家承諾的「負債轉嫁式地方化」（Decentralization of Liability）。

2. 支付與財政：長照的「社福化」盲點
更關鍵的問題在於長照的財政定位。在國家整體財政結構中，長照經費長期被歸類為「社會福利支出」，而非與國防、教育、交通…等同等級的「國家基礎安全投資」。其結果是：

預算波動性高：長照財源高度依賴年度預算與政治優先順序，缺乏保險機制所具備的固定、穩定的收入基礎。
給付結構性不足：支付標準難以反映實際照護成本（尤其是人力成本與土地成本），形成機構「不斷需要補貼才能生存」的財政結構性赤字。

當支付制度無法覆蓋真實成本，營運風險自然轉嫁給地方政府與民間機構，惡性循環難以打破。

3.地方「超前部署」的真相：制度不足的被迫補救
以台中市政府近年快速擴充長照量能為例。無論是大幅增加床位供給、密集設立ABC社區據點，或推動醫照合一園區，這些行為表面上是冠冕堂皇、好聽的「地方創新」，實質上卻是地方政府對中央政府制度不足的「防災演練」？。

若冷靜拆解，地方政府的這些建設行為有一個共同特徵：它們並非中央政府政策的必然成果，而是地方政府為避免長照體系崩潰而進行的風險緩衝與補救。

當一個縣市政府必須透過公辦民營、跨法人協作、甚至主動提供硬體以降低營運門檻，才能勉強撐起長照供給，這代表的不是制度的成功，而是國家治理預設了「地方會自行想辦法」的「卸責心態」。

核心失靈：長照人力價值的系統性壓縮
台灣長照體系最大的危機是人力流失。照服員流動率高、平均薪資難以支持長期投入，這不是市場選擇問題，而是支付制度壓縮人力價值的結構性結果。

台灣長照政策長期迴避「人力定價」這一核心問題，反而將人力不足歸咎於市場或年輕人不願投入，構成一種極其危險的政策敘事。當照護人力被視為可被壓縮、可被替代的成本時，長照體系便註定無法穩定，任何地方政府的單獨努力都將難以長期有效率的維持。

治理碎片化：醫照整合為何停留在試點？
面對全球人口快速高齡化帶來的照護挑戰，台中市政府以前瞻視野持續深化長照政策布局，從量能擴增、資源整合到智慧升級全面推進，穩健建構可長可久的長照體系。台中市政府統計，目前台中市長照床位數已突破13,306床，相較2018年的11,297床，成長幅度達17.8%；同時，ABC長照服務據點數量也由782處大幅增加至1,968處，成長超過2.5倍，台中市政府29個行政區涵蓋率達100%，形成密度高、可近性強的長照服務網絡，量能成長與布局速度皆領先全國。台中…等城市所打造的「急性醫療—慢性照護—長照服務」零斷點整合模式，證明醫照整合在技術上可行。但這模式至今仍停留在地方政府「試點」或「實驗」階段，而非中央政府的制度標準（National Standard），恰恰顯示了政府治理層級的錯置。

當醫療與長照分屬不同的財政預算與管理系統，整合工作就只能靠地方政府耗費巨大的行政資源進行協調，這不是高效能的治理，而是資源的內部耗損。

國際經驗對照：從社福思維升級為國安治理
高齡化是全球挑戰。日本與德國比台灣更早面對，但其治理選擇提供了重要的啟示：核心差異在於國家如何定義「長期照護」的「治理層級」與「財務機制」？

在日本與德國，長照被視為人口安全與勞動力穩定的「國家基礎工程」；在台灣，長照至今仍被定位為「社會福利政策」的一環。

1. 日本：長照作為社會契約（介護保險制度）
日本於2000年實施「介護保險制度」，明確界定了高齡照護不是家庭的個別責任，而是全體社會共同承擔的制度性風險。

穩定的財源：日本選擇以強制性的「保險制」取代「補助制」，使長照財源固定化，不依附於年度政治預算，類似醫療保險的長期社會契約。
連結勞動政策：日本的制度設計目標，不只是照顧長者，更是避免照護責任迫使中壯年勞動人口退出職場。長照被視為支撐勞動力與家庭結構的國家安全設施。

2. 德國：長照作為人口風險管理（Pflegeversicherung）
德國於1995年建立「長期照護保險」，其政策出發點是風險治理。德國政府清楚認知：如果長照壓力完全由家庭吸收，將導致女性勞動參與率下降、生育率萎縮、國家生產力受損。

基礎地位：德國政府將長照納入社會保險體系，與醫療、退休並列，成為國家對人口結構風險的制度性回應。長照支出被視為維持勞動參與率與家庭穩定的必要成本，而非可被壓縮的「慈善支出」。

在德、日兩國的架構下，長照是聯邦層級必須確保可近性與財務穩定的國家責任，而非由地方政府自行補洞的選項。